Lorsque vous recevez des soins d’urgence ou que vous êtes traité(e) par un prestataire hors réseau dans un hôpital ou un centre chirurgical ambulatoire du réseau, vous êtes protégé(e) contre les factures surprises ou la surfacturation. 

Qu’est-ce que la « surfacturation » (parfois appelée « facturation surprise ») ?

Lorsque vous consultez un médecin ou un autre prestataire de soins de santé, il se peut que vous deviez payer certains frais, tels qu’un copaiement, une coassurance et/ou une franchise. Il arrive aussi que d’autres frais soient inclus ou que vous deviez payer la totalité de la facture si vous consultez un prestataire ou si vous vous rendez dans un établissement de soins qui ne fait pas partie du réseau de votre régime de santé.

Le terme « hors réseau » désigne les prestataires et les établissements qui n’ont pas signé de contrat avec votre régime de soins de santé. Les prestataires hors réseau peuvent être autorisés à vous facturer la différence entre ce que votre régime a accepté de payer et le montant total facturé pour un service. C’est ce qu’on appelle la « surfacturation ». Ce montant est probablement supérieur aux coûts du réseau pour le même service et peut ne pas être pris en compte dans le calcul de votre plafond annuel de dépenses.

La « facturation surprise » est une surfacturation inattendue. Cela peut se produire lorsque vous ne pouvez pas contrôler les personnes qui interviennent dans vos soins, par exemple lorsque vous avez une urgence ou lorsque vous avez prévu une visite dans un établissement du réseau mais que vous êtes traité(e) par un prestataire hors réseau.

Vous êtes protégé(e) contre la surfacturation pour:

Les services d’urgence

Si vous avez un problème médical urgent et que vous recevez des services d’urgence auprès d’un prestataire ou d’un établissement hors réseau, le montant le plus élevé que le prestataire ou l’établissement peut vous facturer est le montant de la participation aux frais de votre régime dans le réseau (comme les copaiements et la coassurance). Ces services d’urgence ne peuvent pas vous être surfacturés. Cela inclut les services que vous pouvez recevoir une fois que vous êtes dans un état stable, sauf si vous donnez votre consentement écrit et renoncez à vos protections contre la surfacturation de ces services de post-stabilisation. 

Certains services dans un hôpital ou un centre chirurgical ambulatoire du réseau

Lorsque vous recevez des services d’un hôpital ou d’un centre chirurgical ambulatoire du réseau, certains prestataires peuvent être hors réseau. Dans ce cas, le montant le plus élevé que ces prestataires peuvent vous facturer est le montant de la participation aux frais prévu par votre régime. Cela s’applique aux services de médecine d’urgence, d’anesthésie, de pathologie, de radiologie, de laboratoire, de néonatologie, de chirurgien assistant, de soins actifs ou de soins intensifs. Ces prestataires ne peuvent pas vous surfacturer et ne peuvent pas vous demander de renoncer à votre protection contre la surfacturation.

Si vous recevez d’autres services dans ces établissements du réseau, les prestataires hors réseau ne peuvent pas vous surfacturer, sauf si vous donnez votre consentement écrit et renoncez à vos protections.

Vous n’êtes jamais obligé(e) de renoncer à vos protections contre la surfacturation. Vous n’êtes pas non plus obligé(e) de vous faire soigner en dehors du réseau. Vous pouvez choisir un prestataire ou un établissement du réseau de votre régime.

Lorsque la surfacturation n’est pas autorisée, vous bénéficiez également des protections suivantes:

Vous n’êtes tenu(e) de payer que votre part des coûts (comme les copaiements, la coassurance et les franchises que vous paieriez si le prestataire ou l’établissement faisait partie du réseau). Votre régime de santé paiera directement les prestataires et les établissements hors réseau. Votre régime d’assurance maladie doit généralement:

• Couvrir les services d’urgence sans exiger que vous obteniez de permission pour ces services (autorisation préalable).
• Couvrir les services d’urgence fournis par des prestataires hors réseau.
• Baser ce que vous devez au prestataire ou à l’établissement (participation aux frais) sur ce qu’il paierait à un prestataire ou à un établissement du réseau et indiquer ce montant dans le détail des prestations.
• Tout montant que vous payez pour des services d’urgence ou des services hors réseau est pris en compte dans le calcul de votre franchise et de votre plafond de dépenses. 

Protections supplémentaires en vertu d’une loi d’État:

Pennsylvanie

Si vous recevez des soins en Pennsylvanie (PA), la loi de cet État prévoit également certaines protections.

• Si vous bénéficiez d’un plan PPO (organisme dispensateur de services à tarifs préférentiels) et que vous avez besoin de services d’urgence, votre plan paiera les services d’urgence afin que vous ne soyez pas tenu(e) de payer des frais plus importants que si vous aviez reçu les services d’un fournisseur à tarifs préférentiels.
• Si vous avez un plan HMO (organisation de soins de santé intégrés), les services d’urgence sont couverts dans et hors de votre zone de service et ne sont pas limités aux prestataires affiliés. Aucun copaiement pour les urgences dépassant le copaiement pour les soins primaires ne peut être facturé si vous êtes orienté(e) vers les urgences par un médecin de soins primaires ou par le HMO et que les services auraient pu être fournis dans le cabinet du médecin de soins primaires.

New Jersey

Si vous recevez des soins dans le New Jersey (NJ), la loi de l’État du NJ prévoit également certaines protections. En vertu de la Loi sur la protection des consommateurs, la transparence, la maîtrise des coûts et la responsabilité en matière de réseaux extérieurs du NJ de 2018, il est interdit aux prestataires de surfacturer au-delà du montant de la participation aux frais de votre régime (comme les franchises, les copaiements et la coassurance) pour (1) les services hors réseau par inadvertance (c’est-à-dire les services qui sont couverts par votre régime de santé et qui sont fournis par des prestataires hors réseau dans un établissement du réseau lorsque les services du réseau ne sont pas disponibles ou ne sont pas mis à votre disposition, y compris les tests de laboratoire) ; et (2) les services hors réseau fournis en cas d’urgence. Pour plus d’informations sur vos droits en vertu de la loi du New Jersey, consultez le site www.state.nj.us/dobi/division_consumers/insurance/outofnetwork.html.

Contacts de l’agence

Si vous pensez avoir été facturé(e) à tort, vous pouvez contacter le service d’assistance No Surprises au 1-800-985-3059. Rendez-vous sur le site www.cms.gov/nosurprises pour plus d’informations sur vos droits en vertu de la loi fédérale.

Pour une assistance en Pennsylvanie, vous pouvez contacter:
Pennsylvania Insurance Department,
1209 Strawberry Square,
Harrisburg, PA 17120
1-877-881-6388
https://www.insurance.pa.gov/Pages/default.aspx

Pour une assistance dans le New Jersey, vous pouvez contacter:
NJ Department of Banking & Insurance
PO Box 471,
Trenton, NJ 08625-0471
609-292-7272 ou 1-800-446-7467
www.state.nj.us/dobi/consumer.htm