Khi quý vị nhận dịch vụ chăm sóc khẩn cấp hoặc được điều trị bởi một nhà cung cấp ngoài mạng lưới tại một bệnh viện hoặc trung tâm phẫu thuật cấp cứu trong mạng lưới, quý vị sẽ được bảo vệ khỏi việc phải thanh toán những khoản phí hoặc dư nợ bất ngờ. 

“Hóa đơn dư nợ” (đôi khi còn gọi là “hóa đơn bất ngờ”) là gì?

Khi quý vị thăm khám với một bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác, quý vị có thể nợ một số chi phí tự trả nhất định, chẳng hạn như một khoản đồng thanh toán, đồng bảo hiểm và/hoặc một khoản khấu trừ. Quý vị có thể bị tính các chi phí khác hoặc phải thanh toán toàn bộ hóa đơn nếu thăm khám với một cơ sở hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không nằm trong mạng lưới chương trình sức khỏe của quý vị.

“Ngoài mạng lưới” là thuật ngữ mô tả các nhà cung cấp và cơ sở chưa ký hợp đồng với chương trình sức khỏe của quý vị. Các nhà cung cấp ngoài mạng lưới có thể được phép lập hóa đơn phần chênh lệch giữa số tiền mà chương trình của quý vị đã đồng ý chi trả và số tiền được tính đầy đủ cho một dịch vụ. Đây gọi là “hóa đơn dư nợ.” Số tiền này có thể nhiều hơn chi phí trong mạng lưới cho cùng một dịch vụ và có thể không được tính vào hạn mức tự chi trả hàng năm của quý vị.

“Hóa đơn bất ngờ” là hóa đơn dư nợ ngoài dự kiến. Điều này có thể xảy ra khi quý vị không thể kiểm soát được việc ai tham gia vào việc chăm sóc quý vị — chẳng hạn như khi quý vị rơi vào trường hợp cấp cứu hoặc khi quý vị lên lịch thăm khám tại một cơ sở trong mạng lưới nhưng lại bất ngờ được điều trị bởi một nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

Quý vị được bảo vệ khỏi bị lập hóa đơn dư nợ cho:

Các dịch vụ khẩn cấp

Nếu quý vị rơi vào tình trạng y tế phải được cấp cứu và nhận các dịch vụ khẩn cấp từ một nhà cung cấp hoặc cơ sở ngoài mạng lưới, thì mức tối đa mà nhà cung cấp hoặc cơ sở đó có thể lập hóa đơn cho quý vị là số tiền chia sẻ chi phí trong mạng lưới theo chương trình của quý vị (chẳng hạn như khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm). Họ không được phép lập hóa đơn dư nợ cho quý vị đối với các dịch vụ khẩn cấp này. Điều này bao gồm các dịch vụ mà quý vị có thể nhận được sau khi tình trạng đã ổn định, trừ khi quý vị đồng ý bằng văn bản và từ bỏ các biện pháp bảo vệ để không bị lập hóa đơn dư nợ cho các dịch vụ sau khi đã ổn định này.

Một số dịch vụ tại bệnh viện hoặc trung tâm phẫu thuật cấp cứu trong mạng lưới

Khi quý vị nhận được các dịch vụ từ một bệnh viện hoặc trung tâm phẫu thuật cấp cứu trong mạng lưới, ở đó vẫn có thể có một số nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Trong những trường hợp này, mức tối đa mà các nhà cung cấp đó có thể lập hóa đơn cho quý vị là số tiền chia sẻ chi phí trong mạng lưới theo chương trình của quý vị. Điều này áp dụng cho các dịch vụ cấp cứu y tế, gây mê, bệnh lý, X-quang, xét nghiệm, sơ sinh, trợ lý phẫu thuật, bác sĩ bệnh viện hoặc bác sĩ chuyên khoa. Các nhà cung cấp này không được phép lập hóa đơn dư nợ cho quý vị và không được phép yêu cầu quý vị từ bỏ các biện pháp bảo vệ trước hành động lập hóa đơn dư nợ.

Nếu quý vị nhận dịch vụ khác tại các cơ sở trong mạng lưới này thì các nhà cung cấp ngoài mạng lưới không được phép lập hóa đơn dư nợ cho quý vị, trừ khi quý vị đồng ý bằng văn bản và từ bỏ các biện pháp bảo vệ của mình.

Không ai có quyền yêu cầu quý vị từ bỏ các biện pháp bảo vệ trước hành động lập hóa đơn dư nợ. Quý vị cũng không bắt buộc phải nhận dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Quý vị có thể chọn một nhà cung cấp hoặc cơ sở trong mạng theo chương trình của mình.

Khi không cho phép lập hóa đơn dư nợ, quý vị cũng có các biện pháp bảo vệ sau:

Quý vị chỉ chịu trách nhiệm thanh toán phần chi phí của mình (như khoản đồng thanh toán, đồng bảo hiểm và các khoản khấu trừ mà quý vị sẽ chi trả nếu nhà cung cấp hoặc cơ sở đó nằm trong mạng lưới). Chương trình sức khỏe của quý vị sẽ thanh toán trực tiếp cho các nhà cung cấp và cơ sở ngoài mạng lưới. Nói chung, chương trình sức khỏe của quý vị phải:

• Bao trả các dịch vụ khẩn cấp mà không yêu cầu quý vị phải có được sự chấp thuận trước cho các dịch vụ đó (ủy quyền trước).
• Bao trả các dịch vụ khẩn cấp của các nhà cung cấp ngoài mạng lưới.
• Căn cứ trên số tiền mà họ sẽ trả cho nhà cung cấp hoặc cơ sở trong mạng lưới để tính toán số tiền mà quý vị nợ nhà cung cấp hoặc cơ sở đó (chia sẻ chi phí) và thể hiện số tiền đó trong bản giải thích quyền lợi của quý vị.
• Tính bất kỳ số tiền nào mà quý vị phải trả cho các dịch vụ khẩn cấp hoặc dịch vụ ngoài mạng lưới vào giới hạn khoản khấu trừ và tiền tự trả của quý vị. 

Các biện pháp bảo vệ khác theo luật tiểu bang:

Pennsylvania

Nếu quý vị nhận dịch vụ ở Pennsylvania (PA), luật của tiểu bang PA cũng cung cấp các biện pháp bảo vệ nhất định.

• Nếu quý vị có chương trình PPO (tổ chức nhà cung cấp ưu tiên) và yêu cầu các dịch vụ khẩn cấp, thì chương trình của quý vị sẽ thanh toán cho các dịch vụ khẩn cấp đó để quý vị không phải chịu trách nhiệm trả các chi phí xuất túi (tự trả) lớn hơn mức phí mà lẽ ra quý vị phải trả nếu nhận dịch vụ từ một nhà cung cấp ưu tiên.
• Nếu quý vị có chương trình HMO (tổ chức duy trì sức khỏe) thì các dịch vụ khẩn cấp được bao trả trong và ngoài khu vực dịch vụ của quý vị và không giới hạn ở các nhà cung cấp liên kết. Quý vị sẽ không bị thu khoản đồng thanh toán phòng cấp cứu nào vượt quá khoản đồng thanh toán chăm sóc chính nếu quý vị được bác sĩ chăm sóc chính hoặc HMO giới thiệu đến phòng cấp cứu và các dịch vụ đó lẽ ra đã có thể được cung cấp tại văn phòng của bác sĩ chăm sóc chính.

New Jersey

Nếu quý vị nhận dịch vụ ở New Jersey (NJ), luật của tiểu bang NJ cũng cung cấp các biện pháp bảo vệ nhất định. Theo Đạo luật Bảo vệ Người tiêu dùng Ngoài mạng lưới, Tính minh bạch, Giải trình và Kiểm soát Chi phí năm 2018, các nhà cung cấp không được phép lập hóa đơn dư nợ cao hơn số tiền chia sẻ chi phí trong mạng lưới theo chương trình của quý vị (chẳng hạn như khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm) cho (1) các dịch vụ ngoài mạng lưới (nghĩa là các dịch vụ được bao trả theo chương trình sức khỏe của quý vị và được cung cấp bởi các nhà cung cấp ngoài mạng lưới tại một cơ sở trong mạng lưới khi các dịch vụ trong mạng lưới không có sẵn hoặc không được cung cấp cho quý vị, bao gồm cả xét nghiệm cận lâm sàng); và (2) các dịch vụ ngoài mạng lưới được cung cấp trên cơ sở khẩn cấp hoặc cấp cứu. Để biết thêm thông tin về các quyền của quý vị theo luật NJ, vui lòng truy cập www.state.nj.us/dobi/division_consumers/insurance/outofnetwork.html.

Liên hệ Đại lý:

Nếu quý vị cho rằng mình bị lập hóa đơn sai, quý vị có thể liên hệ Bộ phận Hỗ trợ vấn đề Hóa đơn Ngoài dự kiến, theo số 1-800-985-3059. Truy cập www.cms.gov/nosurprises để biết thêm thông tin về quyền của quý vị theo luật liên bang.

Để được hỗ trợ tại bang Pennsylvania, quý vị có thể liên hệ:
Pennsylvania Insurance Department,
1209 Strawberry Square,
Harrisburg, PA 17120
1-877-881-6388
https://www.insurance.pa.gov/Pages/default.aspx

Để được hỗ trợ tại bang New Jersey, quý vị có thể liên hệ:
NJ Department of Banking & Insurance
PO Box 471,
Trenton, NJ 08625-0471
609-292-7272 hoặc 1-800-446-7467
www.state.nj.us/dobi/consumer.htm