Quando você recebe cuidados de emergência ou é tratado por um prestador fora da rede em um hospital ou centro cirúrgico ambulatorial da rede, você está protegido contra faturamentos inesperados ou “balance billing”.

O que é “balance billing” (às vezes chamado de “faturamento inesperado”)?

Quando você é atendido por um médico ou outro prestador de serviços médicos, você pode ter certos custos imediatos, como copagamento, cosseguro e/ou franquia. Você pode ter outros custos ou ter que pagar a conta inteira caso seja atendido por um prestador ou vá a um estabelecimento de saúde que não esteja na rede de seu plano de saúde.

“Fora da rede” descreve os prestadores e estabelecimentos que não assinaram um contrato com seu plano de saúde.Prestadores fora da rede podem ter a permissão de cobrá-lo pela diferença entre o que seu plano concordou em pagar e o valor total cobrado por um atendimento. Isso é chamado de “balance billing”. Esse valor é provavelmente maior que os custos dentro da rede pelo mesmo atendimento e pode não contar para seu limite de desembolso anual.

“Faturamento inesperado” é um faturamento inesperado de um saldo. Isso pode acontecer quando você não pode controlar quem está envolvido em seu tratamento – como em uma emergência ou quando você agenda uma consulta em um estabelecimento da rede, mas é atendido inesperadamente por um prestador fora da rede.

Você está protegido de balance billing para:

Atendimentos de emergência

Caso tenha um problema de saúde de emergência e receba atendimento de um prestador ou estabelecimento fora da rede, o máximo que o prestador ou estabelecimento podem cobrar de você é o valor do compartilhamento de despesas da rede de seu plano (como copagamentos ou cosseguro). Não podem cobrar de você o balance billing para tais atendimentos de emergência. Isso inclui atendimentos que você possa receber após estar estabilizado, a menos que você dê autorização por escrito e abra mão de sua proteção em não receber balance billing para esses serviços pós-estabilização./p>

Certos atendimentos em um hospital ou centro cirúrgico ambulatorial da rede

Quando você recebe atendimentos em um hospital ou centro cirúrgico ambulatorial da rede, certos prestadores podem ser de fora da rede. Nesses casos, o máximo que esses prestadores podem cobrar de você é o valor do compartilhamento de despesas da rede de seu plano. Isso se aplica a medicamentos de emergência, serviços de anestesia, patologia, radiologia, laboratório, neonatologia, cirurgião assistente, hospitalista ou intensivista. Esses prestadores não podem cobrar balance billing de você e não podem pedir que você abra mão de suas proteções em não receber balance billing.

Caso receba outros atendimentos nesses estabelecimentos da rede, prestadores fora da rede não podem cobrar balance billing de você, a menos que você dê autorização por escrito e abra mão de suas proteções. Você nunca pode ser obrigado a abrir mão de suas proteções da cobrança de balance billing. Você também não pode ser obrigado a receber cuidados fora da rede. Você pode escolher um prestador ou estabelecimento na rede de seu plano.

Quando o balance billing não é permitido, você também possui as seguintes proteções:

Você é apenas responsável por pagar sua parte dos custos (como copagamentos, cosseguro e franquias que você pagaria se o prestador ou estabelecimento fosse da rede). Seu plano de saúde irá pagar os prestadores e estabelecimentos fora da rede diretamente.

Seu plano de saúde geralmente deve:

• Cobrir atendimentos de emergência sem que você precise obter aprovação pelo atendimento antecipadamente (autorização prévia).
• Cobrir atendimentos de emergência de prestadores fora da rede.
• Basear o que você deve ao prestador ou estabelecimento (compartilhamento de despesas) no que ele iria pagar a um prestador ou estabelecimento da rede e mostrar esse valor em sua explicação de benefícios.
• Contar qualquer valor que você pagar para atendimentos de emergência ou atendimentos fora da rede para sua franquia e limite de desembolso. 

Proteções adicionais sob as leis estaduais:

Pensilvânia

Caso receba atendimentos na Pensilvânia (PA), a lei do estado da PA também oferece certas proteções.

• Caso tenha um plano PPO (organização de prestadores preferenciais) e precise de atendimento emergencial, seu plano irá pagar pelo atendimento emergencial para que você não tenha que bancar despesas de desembolso maiores que aquelas caso tivesse recebido o atendimento em um prestador preferencial.
• Caso tenha um plano HMO (operadora de saúde suplementar), os atendimentos emergenciais estão cobertos dentro e fora de sua área de atendimento e não se limitam a prestadores afiliados. Nenhum copagamento de pronto-socorro além do copagamento de cuidados primários pode ser cobrado se você for indicado por um clínico geral ou pela HMO e os atendimentos pudessem ter sido oferecidos no consultório do clínico geral.

New Jersey

Caso receba atendimentos em Nova Jersey (NJ), a lei do estado de NJ também oferece certas proteções. Sob a Lei de Proteção, Transparência, Contenção de Custos e Responsabilidade ao Consumidor Fora da Rede de 2018, os prestadores estão proibidos de emitir balance billing acima do valor de compartilhamento de custos dentro da rede do seu plano (como franquias, copagamentos e cosseguro) para (1) atendimentos fora da rede inesperados (atendimentos que são cobertos pelo seu plano de saúde e são fornecidos por prestadores fora da rede em um estabelecimento da rede quando os atendimentos da rede não estão disponíveis ou não estão disponíveis para você, incluindo testes de laboratório); e (2) atendimentos fora da rede fornecidos em caráter de emergência ou urgência. Para mais informações sobre seus direitos sob as leis de NJ, visite www.state.nj.us/dobi/division_consumers/insurance/outofnetwork.html.

Contatos da agência:

Caso creia que você tenha sido cobrado erroneamente, fale com a Linha de Atendimento No Surprises no número 1-800-985-3059. Visite www.cms.gov/nosurprises para mais informações sobre seus direitos sob as leis federais.

Para assistência na Pensilvânia, fale com:
Pennsylvania Insurance Department,
1209 Strawberry Square,
Harrisburg, PA 17120
1-877-881-6388
https://www.insurance.pa.gov/Pages/default.aspx

Para assistência em Nova Jersey, fale com:
NJ Department of Banking & Insurance
PO Box 471,
Trenton, NJ 08625-0471
609-292-7272 ou 1-800-446-7467
www.state.nj.us/dobi/consumer.htm