عندما تحصل على رعاية طارئة أو تتلقى العلاج من قبل مزود خارج الشبكة في مستشفى داخل الشبكة أو مركز جراحي متنقل ، فأنت محمي من الفواتير المفاجئة أو فواتير الرصيد.

ما هي "فواتير الرصيد" (تسمى أحيانًا "الفواتير المفاجئة")؟

عندما تزور طبيبًا أو مقدم رعاية صحية آخر ، فقد تكون مدينًا بتكاليف معينة من الجيب ، مثل الدفع المشترك و / أو التأمين المشترك و / أو الخصم. قد تكون لديك تكاليف أخرى أو تضطر إلى دفع الفاتورة بالكامل إذا رأيت مقدم رعاية أو قمت بزيارة مرفق رعاية صحية غير مدرج في شبكة خطتك الصحية.

تصف عبارة "خارج الشبكة" مقدمي الخدمات والمرافق التي لم توقع عقدًا مع خطتك الصحية. قد يُسمح لمقدمي الخدمات من خارج الشبكة بفواتير لك مقابل الفرق بين ما وافقت خطتك على دفعه والمبلغ الكامل الذي يتم تحصيله مقابل الخدمة. وهذا ما يسمى " فواتير الرصيد ". من المحتمل أن يكون هذا المبلغ أكثر من التكاليف داخل الشبكة لنفس الخدمة وقد لا يتم احتسابه ضمن الحد السنوي لنفقاتك الشخصية.

"فواتير المفاجأة" هي فاتورة رصيد غير متوقعة. يمكن أن يحدث هذا عندما لا يمكنك التحكم في من يشارك في رعايتك - على سبيل المثال عندما يكون لديك حالة طوارئ أو عندما تحدد موعدًا لزيارة أحد مرافق الشبكة ولكن تتم معالجتك بشكل غير متوقع من قبل مزود خارج الشبكة.

أنت محمي من فواتير الرصيد لـ:

خدمات الطوارئ

إذا كنت تعاني من حالة طبية طارئة وحصلت على خدمات الطوارئ من مزود أو مرفق خارج الشبكة ، فإن أقصى مبلغ قد يحاسبك عليه مقدم الخدمة أو المنشأة هو مبلغ المشاركة في تكاليف الشبكة (مثل المدفوعات المشتركة والتأمين المشترك). لا يمكن محاسبتك على خدمات الطوارئ هذه. يتضمن ذلك الخدمات التي قد تحصل عليها بعد أن تكون في حالة مستقرة ، ما لم تمنح موافقة كتابية وتتخلى عن تدابير الحماية الخاصة بك حتى لا تتم محاسبتك على خدمات ما بعد الاستقرار هذه. 

خدمات معينة في مستشفى داخل الشبكة أو مركز جراحي متنقل

عندما تحصل على خدمات من مستشفى داخل الشبكة أو مركز جراحي متنقل ، فقد يكون بعض مقدمي الخدمة خارج الشبكة. في هذه الحالات، يكون المبلغ الذي قد يتقاضاه هؤلاء المزودين  منك هو مشاركة التكلفة داخل الشبكة لخطتك فقط. ينطبق هذا على طب الطوارئ ، والتخدير ، وعلم الأمراض ، والأشعة ، والمختبرات ، وطب الأطفال حديثي الولادة ، والجراح المساعد ، والمستشفى ، أو خدمات العناية المركزة. لا يستطيع هؤلاء المزوِّدون موازنة فاتورتك وقد لا يطلبون منك التخلي عن إجراءات الحماية الخاصة بك حتى لا تتم محاسبتك.

إذا حصلت على خدمات أخرى في هذه المرافق داخل الشبكة ، فلن يتمكن مقدمو الخدمة من خارج الشبكة من موازنة فاتورتك ، ما لم تمنح موافقة كتابية وتتخلى عن الحماية الخاصة بك.

لست مطالبًا أبدًا بالتخلي عن الحماية الخاصة بك من فواتير الرصيد. أنت أيضًا غير مطالب بالحصول على رعاية خارج الشبكة. يمكنك اختيار مزود أو منشأة في شبكة خطتك.

عندما لا يُسمح بفواتير الرصيد ، لديك أيضًا ما يلي الحماية:

أنت مسؤول فقط عن دفع حصتك من التكلفة (مثل المدفوعات المشتركة والتأمين المشترك والخصومات التي ستدفعها إذا كان الموفر أو المنشأة داخل الشبكة). ستدفع خطتك الصحية لمقدمي الخدمات والمرافق من خارج الشبكة مباشرةً. يجب أن تقوم خطتك الصحية عمومًا بما يلي:
 قم بتغطية خدمات الطوارئ دون مطالبتك بالحصول على موافقة مسبقة للخدمات (إذن مسبق).-
تغطية خدمات الطوارئ من قبل مقدمي خدمات خارج الشبكة.-
ضع ما تدين به للموفر أو المنشأة (تقاسم التكلفة) على أساس ما ستدفعه لمزود أو منشأة داخل الشبكة ، واعرض هذا المبلغ في شرحك للمزايا.-
احسب أي مبلغ تدفعه مقابل خدمات الطوارئ أو الخدمات خارج الشبكة في حدود المبلغ القابل للخصم والنفقات الشخصية.-

الحماية الإضافية بموجب قانون الولاية

بنسلفانيا

إذا كنت تتلقى خدمات في ولاية بنسلفانيا (PA) ، فإن قانون ولاية PA يوفر أيضًا بعض الحماية.
إذا كانت لديك خطة PPO (منظمة الموفر المفضل) وتحتاج إلى خدمات طوارئ ، فإن خطتك ستدفع مقابل خدمات الطوارئ بحيث لا تكون مسؤولاً عن النفقات الشخصية التي تزيد عما إذا كنت قد تلقيت الخدمات من مزود مفضل.-
إذا كان لديك خطة HMO (منظمة صيانة صحية) ، فإن خدمات الطوارئ مغطاة داخل وخارج منطقة خدمتك ولا تقتصر على مقدمي الخدمات التابعين. لا يجوز دفع أي مدفوعات مشتركة في غرفة الطوارئ تزيد عن المبلغ المشترك للرعاية الأولية إذا تمت إحالتك إلى غرفة الطوارئ من قبل طبيب الرعاية الأولية أو صندوق المرضى وكان من الممكن توفير الخدمات في مكتب طبيب الرعاية الأولية.-

نيو جيرسي

إذا تلقيت خدمات في نيو جيرسي (نيوجيرسي) ، فإن قانون ولاية نيوجيرسي يوفر أيضًا بعض الحماية. بموجب قانون حماية المستهلك والشفافية واحتواء التكلفة والمساءلة NJ Out of Network لعام 2018 ، يُحظر على مقدمي الخدمة دفع فواتير الرصيد فوق خطتك في مبلغ مشاركة تكلفة الشبكة (مثل الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك) لـ (1) غير مقصود خارج- خدمات الشبكة (أي الخدمات التي تغطيها خطتك الصحية ويتم توفيرها من قبل مقدمي خدمات خارج الشبكة في منشأة داخل الشبكة عندما تكون الخدمات داخل الشبكة غير متاحة أو غير متوفرة لك ، بما في ذلك الاختبارات المعملية) ؛ و (2) الخدمات خارج الشبكة المقدمة على أساس طارئ أو عاجل. لمزيد من المعلومات حول حقوقك بموجب قانون نيوجيرسي ، تفضل بزيارة www.state.nj.us/dobi/division_consumers/insurance/outofnetwork.html.

جهات اتصال الوكالة:

إذا كنت تعتقد أنه تم إصدار فاتورة لك بشكل خاطئ ، فيمكنك الاتصال بمكتب المساعدة No Surprises على الرقم ‪‪1-800-985-3059‬. قم بزيارة www.cms.gov/nosurprises للحصول على مزيد من المعلومات حول حقوقك بموجب القانون الفيدرالي.

للمساعدة في ولاية نيو جيرسي ، يمكنك الاتصال بـ:
NJ Department of Banking & Insurance
PO Box 471
Trenton, NJ 08625-0471
609-292-7272  أو ‪1-800-446-7467‬‬‬
www.state.nj.us/dobi/consumer.htm

للمساعدة في ولاية بنسلفانيا ، يمكنك الاتصال بـ: 
Pennsylvania Insurance Department
‪1209 Strawberry Square,‬ ‬‬
Harrisburg, PA 17120
1-877-881-6388 
www.insurance.pa.gov/Consumers/insurance-complaint/Pages/default.aspx